PLAN ANTIFRAUDE ENMENDADO
para
AvMed,
Inc. d/b/a AvMed Health Plans
Julio 2007
AvMed, Inc. d/b/a AvMed Health Plans (“AvMed”) por medio del presente enmienda el Plan Antifraude de su Unidad Especial de Investigaciones (“SIU”) para identificar, investigar y rectificar casos de fraude, malgaste y abuso cometido por instalaciones y proveedores participantes y no participantes, todos los vendedores, empleados, afiliados y terceros no afiliados. La Unidad Especial Investigativa de AvMed, operacionalmente establecida como Servicios de Auditoría e Investigación (“AS&I”) con sede en el Departamento Legal de AvMed, trabaja en colaboración y con el apoyo del Departamento de Cumplimiento, el Departamento de Manejo de Riesgos y el Departamento de Auditoría Interna. Este Plan está diseñado también como un elemento del Programa de Cumplimiento de AvMed. AvMed tiene la responsabilidad fiduciaria hacia el resto de la comunidad de proveedores de atención médica de oponerse al comportamiento delictivo, casos de falsas reclamaciones y prácticas deshonestas de facturación y modificación de códigos, y otras artimañas que impactan de manera negativa en la seguridad del paciente y en la calidad de los servicios de atención médica prestados, y que imponen una carga financiera enorme sobre el sistema de cuidados de la salud.
Además, el Plan Antifraude de AvMed está diseñado conforme a la Sección 626.9891(a)(b) y Sección 626.9891(3) de los Estatutos de la Florida, y al Capítulo de Reglas 69D-2.001-005 del Código Administrativo de la Florida. De la misma manera, como organización de Medicare Advantage con contrato con los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, la ley federal, incluyendo pero no limitándose a la norma 42 C.F.R. 423.504(b)(4)(vi)(H) para los patrocinadores de planes de la Parte D, requiere que AvMed tenga vigente un plan integral contra fraudes y abusos para detectar, corregir y prevenir el fraude, malgaste y abuso.
DECLARACIÓN DE LA MISIÓN
AvMed no tolerará el fraude, malgaste ni abuso en el cuidado de la salud en ninguna de sus relaciones con clientes tanto internos como externos. Además, AvMed establecerá y mantendrá controles internos diseñados para prevenir artimañas por parte de terceros no afiliados. AvMed identificará, resolverá, reportará y, cuando sea apropiado, remitirá a un tribunal de justicia, situaciones en las que se sospeche de fraude, malgaste o abuso.
AvMed adoptó la siguiente declaración de la misión para su programa contra fraudes y abusos:
El Programa Antifraude busca satisfacer la expectativa del cliente de que realizaremos reembolsos sólo en concepto de servicios médicamente necesarios y adecuados, y de que los beneficios se emitirán sólo para suscriptores y proveedores elegibles.
Nos esforzamos para alcanzar esta meta brindando un punto central para la detección, investigación y resolución de casos de fraude, malgaste y/o abuso..
Metas antifraude
Las metas y prioridades de AvMed son esenciales para el éxito de su programa antifraude. Los beneficios clave incluyen:
¨
Calidad - Mejorar la calidad de la atención del paciente es una prioridad.
¨
Relación con los clientes - Un programa antifraude efectivo demuestra el sólido compromiso de la compañía con una conducta corporativa y de proveedores responsable y honesta.
¨
Evaluación de riesgos - El programa facilitará una visión más precisa de los riesgos y exposición relacionados con el fraude y abuso.
¨
Público y cumplimiento legislativo - El programa facilita el cumplimiento con las leyes federales y estatales, y demuestra un enfoque agresivo de lucha contra el fraude/abuso.
¨
Responsabilidad cívica - Combatir el fraude/abuso mediante la identificación y prevención de conductas delictivas y poco éticas se considera un deber público.
¨
Ahorros financieros - Mediante la prevención, detección temprana y recuperación, minimizar la pérdida de AvMed y de sus clientes por falsas reclamaciones es una prioridad.
¨
Disuasión - La futura disuasión del fraude/abuso es una prioridad.
¨
Manejo objetivo de reclamaciones - La revisión estándar e imparcial de reclamaciones es requerida por ley y constituye una práctica comercial inteligente.
Plan Antifraude
Los componentes del Plan Antifraude son los siguientes:
I.
Prevención, detección e investigación interna y externa de fraudes de seguros
II.
Recuperación
III.
Informe
IV.
Educación y capacitación
V.
Principales personas de contacto/Cuadro organizacional
I. Prevención, detección e investigación de fraudes de seguros
A. Fraude interno
Prevención, detección e investigación
AvMed adoptó procedimientos de prevención, detección e investigación de fraudes. A continuación se presenta un resumen de los procedimientos de control de AvMed que le permiten prevenir el fraude, malgaste y abuso interno.
Programa Integral de Cumplimiento Interno
El Programa de Cumplimiento actual de AvMed determina, entre otras cosas, el informe de asuntos de cumplimiento. Los empleados deben informar sobre actividades deshonestas a sus supervisores, al Consejo General, al Director de Auditoría Interna, al Director de Cumplimiento, al Director de Servicios de Auditoría e Investigaciones, o mediante una llamada anónima a la Línea Directa de Cumplimiento 1-877-AVM-DUTY. El Programa de Cumplimiento prohíbe expresamente la toma de represalias contra aquellas personas, que de buena fe, informan sobre problemas o participan en la investigación de asuntos de cumplimiento.
El Programa de Cumplimiento establece que los problemas de cumplimiento se investiguen rigurosamente y resuelvan a la brevedad.
Las investigaciones relacionadas con violaciones bajo el programa de cumplimiento son llevadas a cabo por el Consejo General, el Departamento de Cumplimiento, Auditoría Interna, AS&I o Recursos Humanos, dependiendo de la naturaleza de la violación. Se brinda capacitación sobre cumplimiento, fraude y abuso a todos los empleados nuevos, y a los ya existentes, una vez al año.
B. Fraude externo
1. Prevención y detección
AvMed se esfuerza por detectar y prevenir fraudes en el cuidado de la salud y de seguros recibiendo referidos de una gran variedad de fuentes y mediante el uso de una sofisticada tecnología de detección de fraudes.
AvMed trata de detectar casos de fraude, malgaste y abuso a través distintos métodos que se detallan a continuación:
a.
Tecnología de detección de fraudes de seguros
Los datos serán analizados de manera rutinaria y al azar por el Departamento Médico, Departamento de Redes, Departamento de Farmacia y AS&I de AvMed, en base a indicios de todas las fuentes, incluyendo fraude, malgaste y abuso cometidos específicamente por vendedores externos, y por instalaciones, afiliados y farmacia, así como en base a investigaciones independientes. Este análisis de datos será crítico en la identificación de patrones repetitivos de fraude, malgaste y abuso. Los informes que se produzcan se utilizarán para casos existentes así como de base para nuevos casos.
AvMed utilizará capacidades de decodificación de datos y otras herramientas tecnológicas en la prevención y detección de casos de fraude, malgaste y abuso de seguros, así como herramientas tecnológicas avanzadas de vendedores externos.
Un continuo análisis computarizado de los datos de proveedores, instalaciones, afiliados y de farmacia es importante.
Se buscan patrones de sobreutilización, falsas reclamaciones y otras prácticas inusuales de facturación. Adicionalmente, los indicadores y revisiones patentados de los sistemas de reclamaciones automáticamente separan las reclamaciones con ciertas características predeterminadas.
b.
Fuentes de referidos por reclamaciones sospechosas/fraude
La identificación y prevención del fraude, malgaste y abuso es un esfuerzo cooperativo, que involucra a todos los empleados. Es necesario que todo los empleados cooperen en toda investigación llevada a cabo por AvMed, su agencia reguladora o autoridades policiales.
AS&I recibe referidos por fraude, malgaste y abuso y/o reclamaciones sospechosas de las siguientes fuentes:
¨
Línea Directa 1-877-AVM-DUTY
¨
Indicios de inscriptos, asegurados, proveedores y otras aseguradoras, y del público en general que recibe AvMed;
¨
Referidos del personal de servicio para afiliados, personal de reclamaciones, administración médica, personal de revisión de reclamaciones médicas, representantes de relaciones con los proveedores, directores médicos, personal para garantía de la calidad, farmacia, personal de revisión de la utilización y unidades de acreditación de proveedores; otros proveedores médicos;
¨
Informes de los medios de comunicación;
¨
A través de la participación en la National Health Care Anti-Fraud Association (Asociación Nacional Contra el Fraude en la Atención de la Salud);
¨
Información obtenida a partir de estudios realizados por AvMed y/o sus vendedores externos y/o;
¨
La base de datos de la Oficina del Inspector General (OIG) de individuos/entidades excluidos;
¨
Referidos de autoridades policiales como el Departamento de Policía de la Florida, División de Fraudes de Seguros de la Florida, Oficina de Regulación de Seguros, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, MEDICs, el FBI, u otras agencias que se dedican a identificar, investigar y procesar actividades fraudulentas.
2. Investigación
a.
Los auditores de campo e investigadores de AS&I reciben y siguen los Procedimientos de Investigación de AS&I en la investigación de pistas. El Procedimiento de Investigación incluye, pero no se limita a, los siguientes temas:
¨
Información para investigadores acerca de pautas generales de investigación; conducción de entrevistas; redacción de informes; relaciones con autoridades policiales;
¨
El proceso a emplearse cuando se identifica una reclamación sospechosa;
¨
Los indicadores de reclamaciones sospechosas;
¨
Las obligaciones y funciones de AS&I.
b. En el curso de sus investigaciones, el Departamento de AS&I puede trabajar con cualquier otro departamento dentro de AvMed para revisar reclamaciones dudosas y proporcionar asesoramiento.
c. Se evalúa la calidad y credibilidad de alegaciones o situaciones sospechosas.
Se identifican descubrimientos iniciales y potencial de recuperación para determinar si se debe abrir un caso.
d. Se establece un orden de prioridad para los casos según prácticas comerciales cumúnmente aceptadas y los objetivos comerciales.
e. Se desarrolla un plan de acción/cronograma para guiar la investigación.
El plan de acción se revisa periódicamente y se modifica según cambian las circunstancias.
f. Se obtiene y revisa información relevante sobre la reclamación en cuestión y se recopila evidencia para sustentar el análisis de datos y alegaciones.
g. Se prepara un resumen/informe investigativo que resuma los hallazgos de la investigación, demuestre una comprensión acabada de los hechos e implicaciones financieras, y que recomiende un plan de acción correctivo que incluya informes según corresponda y actividades de seguimiento.
II. Recuperación
AvMed contrata con numerosos grupos comerciales, así como con clientes gubernamentales incluyendo, pero no limitándose a, la División de Seguros Grupales del Estado de la Florida, la Oficina de Administración de Personal de los EE. UU. para el Programa de Beneficios Médicos para Empleados Federales y los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid como una organización de Medicare Advantage. AvMed reconoce su responsabilidad de administrar debidamente y asegurar que sólo se le brinde cobertura a empleados o beneficiarios elegibles, que sólo se presten servicios médicamente necesarios y médicamente adecuados, y que se implementen procedimientos y programas contra el fraude, malgaste y abuso. Adicionalmente, AvMed reconoce su responsabilidad de recuperar sobrepagos realizados a proveedores, vendedores u otros según contratos comerciales y gubernamentales como una manera de reducir los costos de reclamaciones médicas innecesarias. Con este fin, el Departamento de Servicios de Auditoría e Investigaciones de AvMed utiliza tecnología de punta para detectar prácticas deshonestas de facturación y cambio de códigos, y emplea auditores de campo enfermeros, analistas de datos y otros profesionales competentes para detectar, remediar y recuperar sobrepagos debido a reclamaciones fraudulentas y en las que se realizó cambios de código que resultaron en un servicio o procedimiento más costoso. Estos esfuerzos de recuperación forman parte de los esfuerzos de lucha contra el fraude, malgaste y abuso de AvMed, y suplementan a otras medidas de respuesta ante tales actividades y a los procedimientos detallados en el Programa de Cumplimiento de AvMed.
III. Informe
Conforme a la Sección 626.989(6), Estatutos de la Florida, si el Funcionario de Cumplimiento y Consejo General determinan que una reclamación o caso cumple con el umbral mínimo según la ley de la Florida definido en la Sección 626.989(1), Estatutos de la Florida, la información concerniente al presunto caso de fraude, malgaste y abuso debe presentarse al Departamento de Seguros de la Florida, División de Fraudes de Seguros (“División”), CMS, MEDICs, y/o a otras autoridades policiales.
Los informes a la División se realizarán a través del sitio Web (www.fldfs.com/fraud) y a CMS/MEDICs través del Formulario de Referido de MEDIC.
Todos los archivos del caso que se refiera deberán contener documentación que claramente defina y sustente la alegación de una actividad sospechosa, incluyendo las fechas de detección e informe, y deberán cumplir con la norma 42 C.F.R. 423.504(b)(4)(vi)(H).
Conforme a la Sección 626.989(1), Estatutos de la Florida, una persona comete un acto fraudulento de seguros si a sabiendas y con la intención de estafar presenta, pide que se presente, o prepara una declaración escrita, que la persona sabe contiene información materialmente falsa acerca de cualquier hecho material, con el conocimiento o la creencia de que será presentada, ante o por una aseguradora/HMO, autoaseguradora, representante, agente, etc., como parte, o para sustentar, una solicitud de un seguro, tarifas, reclamaciones o cualquier otro beneficio. Así también, se considera una acto fraudulento de seguros si la persona oculta, con el propósito de engañar a otra, información relacionada con cualquier hecho material.
AvMed brindará su total cooperación con la División de Fraudes de Seguros de la Florida, CMS, MEDICs y/u otras autoridades policiales en el procesamiento e investigación adicional de casos reportados en nombre de AvMed.
IV. Educación y capacitación
A.
Educación/Capacitación y concientización sobre fraude, malgaste y abuso
Conforme a la Sección 626.9891(3)(c), Estatutos de la Florida, la educación y capacitación contra el fraude para los examinadores de reclamaciones u otros miembros del personal es obligatoria.
AvMed ha iniciado una Campaña de Concientización sobre Fraudes. El propósito de este programa es alentar y ayudar a los empleados, afiliados, vendedores, proveedores y otros clientes de AvMed a identificar, detectar e informar casos de fraude, malgaste y abuso en el cuidado de la salud y seguros.
El programa de capacitación corporativo es amplio en su alcance. La intención es combatir el fraude, malgaste y abuso de los seguros médicos y evitar el posible impacto en AvMed, y el programa está diseñado como una capacitación personal. Sus objetivos son proporcionar a los miembros del personal las herramientas específicas para detectar casos de fraude, malgaste y abuso, instruirlos en los procedimientos para informar presuntos casos de fraude, malgaste y abuso, y crear consciencia sobre las asombrosas consecuencias financieras y en el servicio que tienen el fraude, malgaste y abuso. El Departamento de Servicios de Auditoría e Investigaciones, Departamento de Cumplimiento y Departamento de Manejo de Riesgos de AvMed colaboran para llevar a cabo su Campaña de Concientización sobre Fraudes.
Se requiere que todo el personal asista todos los años a sesiones de Capacitación y Concietización sobre Fraudes y Cumplimiento.
A todos los miembros nuevos del personal de AvMed se les brinda Capacitación y Concientización sobre Fraudes como parte del proceso de orientación.
El Departamento de Cumplimiento mantiene los registros de asistencia obligatoria. La falta de cumplimiento con la Capacitación y Concientización sobre Fraudes y Cumplimiento dará como resultado la imposición de medidas disciplinarias. Los empleados que poseen responsabilidades específicas en áreas comerciales de Medicare Parte D, como una condición de empleo, deben recibir una capacitación especializada en asuntos que plantean riesgos para el cumplimiento debido a sus funciones de trabajo, en el momento de su contratación inicial y al menos una vez al año de ahí en adelante. Se distribuyen en forma regular boletines informativos de concientización sobre fraudes a todos los empleados y hay información antifraude disponible en el sitio Web de AvMed y eZone.
El enfoque estará en el rol crítico que cada empleado cumple en la erradicación del fraude, malgaste y abuso cometido contra AvMed y sus clientes. Algunos puntos destacados del programa incluyen:
¨
Definición de fraude, malgaste y abuso
¨
Herramientas para la detección de casos de fraude, malgaste y abuso (“indicadores de advertencia”)
¨
Esfuerzos de prevención de AvMed
¨
Informe de casos de fraude, malgaste y abuso
¨
Revisión de investigaciones reales
¨
Tendencias actuales de la industria en lo que respecta al fraude, malgaste y abuso
¨
Procesimientos de investigación
¨
Procedimientos únicos del departamento
¨
Sistema de manejo de casos
B.
Educación/Capacitación de los investigadores
Inmediatamente después de la contratación, los investigadores de AS&I completan un curso integral de capacitación para la detección de fraudes que proporciona al nuevo investigador información acerca del Plan Antifraude de AvMed así como material acerca de las técnicas que se utilizan para combatir el fraude, malgaste y abuso.
Los miembros del personal de AS&I reciben capacitación técnica sobre fraude, malgaste y abuso mediante la asistencia a distintos seminarios y talleres de la National Health Care Anti-Fraud Association (Asociación Nacional Contra el Fraude en la Atención de la Salud). Los miembros del personal de AS&I que asisten participan en las sesiones que se relacionan más directamente con su especialidad o cargo.
Otras sesiones de capacitación incluirán capacitación técnica/informática que se impartirá a lo largo del año y tratará numerosas aplicaciones informáticas que se utilizan en los cargos de AS&I.
V. Principales personas de contacto/Cuadro organizacional
De acuerdo con la Sección 626.9891(3)(d) de los Estatutos de la Florida, se le debe conceder inmunidad a la responsabilidad civil a los miembros del personal identificados en el presente que suministren información acerca de personas sospechadas de cometer actos fraudulentos de seguros al personal antifraude contratado por otras HMO y/o aseguradoras conforme a la Sección 626.989(4)(d) de los Estatutos de la Florida.
¨
Cualquier inquietud relacionada con el Plan Antifraude de AvMed debe ser remitida a:
Stephen J. de Montmollin
Sr. Vice President and General
Counsel
4300 NW
89th Boulevard
Gainesville,
FL
32606
352.337.8707
steve.demontmollin@avmed.org
