Formularios

AvMed le facilita la administración de su cuenta ofreciéndole formularios y otras herramientas para presentar solicitudes. Simplemente imprima y complete uno de nuestros formularios previamente diseñados para acceder al servicio de forma rápida y sencilla. Determinadas solicitudes se pueden enviar directamente en línea.

• Designación de Representante (Afiliados de Medicare) - Este formulario se requiere cuando alguien que no es afiliado de AvMed Medicare está completando una apelación. Permite que la persona designada actue en nombre del afiliado de AvMed y le permite a AvMed discutir la apelación con el representante.
• Formulario de inscripción de AvMed Medicare Preferred HMO - Imprima y envíe este formulario a AvMed para inscribirse en AvMed Medicare Preferred HMO.
• Formulario de Pedido del Conjunto de Registros Designados (DRS por sus siglas en inglés) - Utilice este formulario para solicitar un Conjunto de Registros Designados del afiliado (DRS, por sus siglas en inglés). El DRS incluye Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) que se usa en su totalidad o en parte por y para que AvMed tome decisiones sobre sus afiliados.
• Formulario de Pedido por Correo de Rx (Medicare) - Formulario para que los afiliados de Medicare llenen para solicitar beneficios de pedidos por correo.
• Cuestionario sobre Salud y Alergias de Rx (Medicare) - Cuestionario que necesita Medco para ayudar a llenar recetas de pedidos por correo.
• Formulario de Pedido de Excepción de Medicamentos - Este formulario debe ser completado por los médicos que solicitan una excepción al formulario de AvMed.
• Formulario de Divulgación de Información del Afiliado - El Formulario de Divulgación de Información del Afiliado autoriza a AvMed a revelar la Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a personas específicas.
• Formulario de Pedido de Reembolso - Utilice este formulario para solicitar un reembolso de gastos cubiertos que pagó de su bolsillo.
• Política de Transición - Utilice este formulario para la transición de "Medicamentos Parte D".