Quisiéramos agradecerle que haya elegido Midwest Orthopaedics at Rush, LLC (MOR) como su proveedor de servicios médicos. Para mantenerle informado acerca de nuestras políticas administrativas y financiera actuales, le rogamos que lea y firme nuestra notificación financiera antes de recibir cualquier tratamiento. Guarde este documento para referencia en el futuro.

Política de Tarjetas de Crédito: MOR requiere una tarjeta de crédito válida o información directa de una cuenta de débito bancario antes de la prestación de cualquier servicio. El monto no se deducirá de su tarjeta de crédito/cuenta bancaria hasta 60 días después de que los servicios brindados hayan sido procesados por su compañía de seguro de salud y el saldo considerado su responsabilidad. Recibirá una notificación por carta y/o teléfono de cualquier saldo restante antes de que MOR lo debite de su tarjeta o cuenta, momento en el que se le informarán todas las opciones de pago.

Cancelación de citas: En caso de no poder asistir a la cita que tiene programada, llame a nuestra oficina 24 horas antes de su cita para concertar una nueva. De esta manera nos permitirá atender a otro paciente en su tiempo.

Sin seguro: El pago deberá realizarse en el momento de recibir el servicio. En caso de no poder pagar la totalidad del saldo, será necesario acordar previamente un plan de pago con nuestro representante de servicio al cliente o con un coordinador financiero.

Seguro: Recuerde traer su tarjeta de seguro en el momento de su cita. En el caso de los planes de seguro con los que nosotros contratamos, su compañía aseguradora requiere que todos los copagos se realicen en forma previa a la prestación de cualquier servicio. El requisito de copago no puede ser omitido en el caso de nuestros servicios, dado que es un requisito establecido por su compañía aseguradora. Si usted no ha realizado el copago en el momento de su visita, usted deberá entregarnos un documento de renuncia, por escrito, de su compañía aseguradora autorizando especificamente a MOR a renunciar a tal obligación.

Usted es responsable de cualquier coseguro, deducibles o servicios no cubiertos según lo requiera su seguro. Usted recibirá una notificación de nuestra oficina indicándole los pagos realizados por su compañía aseguradora. Cualquier saldo remanente deberá ser abonado al momento de recibir tal notificación.

HMO o POS: Para los planes HMO o Pos en los que somos proveedores, su aseguradora requiere que usted obtenga una remisión de su médico primario (PCP) antes de recibir servicios Traiga consigo la remisión en el momento de su cita. Cualquier servicio recibido sin la remisión o autorización correspondiente, será su responsabilidad.

Lesiones por accidentes automovilísticos: Si su lesión es consecuencia de un accidente automovilístico, le solicitamos nos suministre toda la información que pueda ayudarle a obtener el pago de sus reclamaciones por atención médica. Esta información puede incluir:

• una copia del informe policial
• una copia de su seguro de automóvil
• seguro médico
• nombres y otros datos de las otras partes involucradas

El pago de cualquiera de los servicios que brindamos será en última instancia responsabilidad de usted en caso de no ser pagado puntualmente por otra de las partes.

Lesiones por terceros: Si su lesión es el resultado de la negligencia de terceros, solicitamos que nos brinde toda la información necesaria que nos permita ayudarle a obtener el reembolso por los servicios obtenidos. Esta información puede incluir:

• una copia del informe del accidente en el que figura el número de la reclamación y la parte responsable
• cobertura médica y/o información legal

El pago de cualquiera de los servicios que brindamos será en última instancia responsabilidad suya en caso de no obtener el pago puntualmente por otra de las partes.

Lesiones bajo el seguro de accidentes de trabajo: Si su lesión es consecuencia de un accidente en su lugar de trabajo, asegúrese de contactar a su empleador e informarle sobre la lesión. Necesitaremos recibir la autorización de su empleador antes de que podamos procesar cualquiera de sus reclamaciones por atención médica. Su empleador deberá comunicarse con nuestro Departamento de Compensación por Lesiones de Trabajo bajo el seguro de accidentes de trabajo 877-632-6637. No informar apropiadamente a su empleador de la lesión sufrida mientras trabajaba puede tener como consecuencia que su reclamación sea denegada. Las reclamaciones no aceptadas pueden pasar a ser responsabilidad suya.

Cheques devueltos: Se agregará un cargo de $30.00 a su cuenta por concepto de cheques devueltos por su banco, independientemente del motivo.

Formularios de seguro o discapacidad: Se agregará un cargo de $15.00 - $35.00 para completar sus formularios médicos (el monto es de acuerdo al número de páginas y la complejidad de la información solicitada). El pago debe ser realizado al momento de recoger los formularios. El período para completar los formularios es de 7 - 10 días. En caso de que prefiera recibir los formularios por correo o que le sean enviados a su compañía aseguradora, el pago deberá realizarse antes del envío.

Historias Clínicas: En caso de que usted lo solicite, le brindaremos una copia de su historia clínica. Deberá firmar una autorización de emisión en el momento de recogerla. Necesitamos un plazo de 7-10 días para preparar la copia de sus registros. Si prefiere recibir sus copias por correo, deberá abonar un cargo para cubrir los gastos por envío de correo. Usted deberá abonar un cargo por copias adicionales de su historia clínica en caso de solicitarlas; las tarifas son las establecidas por la legislación estatal de Illinois.

Radiografías: En caso de solicitarlas, le brindaremos copias de sus radiografías. Deberá firmar una autorización de emisión en el momento de recogerlas. Necesitamos un plazo de 48 horas desde el momento de su pedido. El cargo por cada radiografía es de $3.50 y deberá ser abonado al momento de recogerlas. Si tiene alguna pregunta o inquietud comuníquese con nuestro departamento de atención al cliente, al 877-632-6637.

En caso de tener alguna pregunta o inquietud, contacte nuestro departamento de atención al cliente, al teléfono 877-632-6637 (877MDBones).

Gracias por permitirnos servirle.

Revisado el 29/8/08

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Autorización de tarjeta de crédito MOR