GUIA PARA PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA

Cada vez mayor número de nuestros pacientes cuentan con una cobertura de salud del tipo "atención médica administrada". Los planes de atención médica administrada son identificados con las siglas HMO, PPO, MCO, PHO, OHP y similares. Por otra parte, se ha incrementado el número de empresas aseguradoras que le solicitan a nuestros médicos que traten a pacientes con atención médica administrada. A menudo les piden que firmen contratos con empresas aseguradoras de atención médica administrada, lo cual aceptamos a cambio de que los pacientes asegurados por el plan nos sean remitidos.

La mayoría de los planes de atención médica administrada tienen ciertos requisitos que debemos cumplir. En caso de no seguir dichos requerimientos, se nos puede prohibir tratar a pacientes cubiertos por tales planes. Usted, de igual manera, podría incurrir en mayores costos de atención médica, costos que no son cubiertos por su seguro.

Los planes de atención médica administrada tienen uno o más de los siguientes requisitos:

1. Atendemos sólo a aquellos pacientes con una remisión del seguro por parte de un médico primario (PCP);
2. Existe una obligación de copago por parte del paciente, y;
3. Antes de realizar una cirugía son necesarias una autorización previa y/o una segunda opinión.

Es muy probable que su plan de seguro tenga uno o más de estos requisitos de atención médica administrada. En caso de que así sea, estamos obligados a seguirlos. Estos requisitos no siempre pueden ser agradables o su tratamiento médico no tan inmediato como usted quisiera, pero pueden ser parte de su programa de atención médica administrada. A continuación, le detallamos algunas características comunes de los planes de atención médica administrada:

1. Remisión previa al tratamiento

Un creciente número de planes de atención médica administrada requieren que usted primero obtenga una remisión de su seguro por parte de su médico primario (PCP) antes de tener autorización para visitarnos. Necesita alrededor de siete (7) días o más para poder obtener estas remisiones de su seguro. Los especialistas que diagnostican o atienden pacientes con atención médica administrada sin la remisión previa pueden no recibir reembolsos de sus servicios por parte del plan de seguros y corren el riesgo de perder la autorización de atender a algún otro paciente del plan. Los pacientes que consultan especialistas sin la remisión de su seguro corren el riesgo de ser responsables del 100% de los costos.

2. Copagos

Los copagos son la parte de la tarifa por servicios de la cual es responsable el paciente. Las compañías aseguradoras creen que la decisión del paciente de consultar un médico determinado se ve afectada cuando el paciente es responsable de una parte del total de la factura. Tenemos la responsabilidad de cobrar los copagos requeridos por nuestros contratos con las compañías de atención médica administrada.

3. Autorización previa

Estar asegurado con planes de atención médica administrada hace al paciente responsable de obtener una autorización por parte de la compañía de seguros antes de una hospitalización o cirugía. Es nuestro deseo ayudarlo a obtener la autorización necesaria. En algunos casos, la compañía de atención médica administrada requiere la opinión de un segundo médico antes de que la cirugía sea autorizada. Obtener dicha autorización, o segunda opinión, puede demorar bastante el proceso.

4. Responsabilidad de pago por terceros

El costo de la atención médica en algunos pacientes puede ser cubierta por otra fuente distinta de sus compañías de seguro privadas. Algunos ejemplos de ello son los accidentes en el trabajo o lesiones como consecuencia de un accidente automovilístico. A pesar de que la responsabilidad de pago de los gastos médicos está a cargo de un tercero, tenemos la obligación, por nuestros contratos con planes de atención médica administrada, de obtener la correspondiente remisión para tratamientos y autorizaciones previas antes de prestar cualquier servicio. Por tal motivo, los pacientes están sujetos a obtener dicha remisión antes de ser atendidos.

LA PRESTACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA ESTÁ CAMBIANDO

Ya no es posible para nosotros, en situaciones que no son de emergencia, programar y atender pacientes como lo hacíamos en el pasado. Los programas de seguro de atención médica administrada requieren que cada uno de nosotros, pacientes y médicos por igual, cuente con remisiones o permisos antes de que un paciente pueda ser atendido. Tenga a bien comprender que estamos intentando que el sistema funcione tal y como está diseñado. Es un placer para nosotros tenerlo como uno de nuestros pacientes; sin embargo, antes de que podamos atenderlo puede ser necesario cumplir con los lineamientos del plan de atención médica administrada de su compañía aseguradora.

PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA

Para obtener más información, llame al teléfono 877MD BONES.