Hacer una Cita - Midwest Orthopaedics at Rush

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Gracias por su interés en Midwest Orthopaedics at Rush. Tenemos el gusto de ofrecerle el siguiente Formulario para Hacer una Cita. Recuerde que hacemos todo lo posible para comunicarnos con usted en las siguientes 24 horas de haber enviado la siguiente solicitud. En caso de no ser contactado por nuestro centro en 24 horas, o en caso de que desee hablar directamente con el personal encargado de concertar las citas, llame al 312-243-4244 en horas regulares de oficina.

Inscripción del paciente MOR

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¿Relacionada con su trabajo?	Sí No
* Área de consulta	(ejemplo: rodilla, hombro, etc.)
* Remitido por:	(ejemplo: nombre del médico o de un amigo)
Médico:
* He leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones explicados en el documento de Política de privacidad. ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO DETENIDAMENTE. Respetamos la confidencialidad del paciente y estamos obligados por el Estado de Illinois y las leyes federales a mantener la privacidad de su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Su registro de salud contiene PHI acerca de usted, incluyendo información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura, y los servicios de atención médica relacionados. Tenemosa la obligación de seguir las prácticas de privacidad descritas en este aviso; no obstante, nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento. El nuevo aviso tendrá vigencia para toda la PHI que tengamos en ese momento. En caso de modificar nuestro aviso de privacidad, publicaremos todo cambio en nuestro sitio Web: www.rushortho.com. Usted también puede obtener una copia llamando a cualquiera de nuestras oficinas para solicitar que se le envíe una copia por correo o puede pedir una en su próxima cita. Cómo podemos utilizar y divulgar su PHI Usamos y divulgamos su PHI por distintos motivos. Podemos solicitar su consentimiento para el uso o divulgación de su PHI en relación a su tratamiento, pago o nuestras operaciones de atención médica. Tenemos un derecho limitado de usar y/o divulgar su PHI para fines de tratamiento, pago o nuestras operaciones de atención médica. Para usos distintos de los mencionados, debemos obtener su autorización por escrito a menos que la ley permita o requiera que la usemos o divulguemos sin su consentimiento. Si revelamos su PHI a una entidad externa para que la misma lleve a cabo una función en nuestra representación, debemos tener un acuerdo vigente con dicha entidad que establezca que la misma extenderá el mismo grado de protección de la privacidad de su información que nosotros debemos aplicar a su PHI. Sin embargo, la ley determina que tenemos permiso para hacer algunos usos/divulgaciones sin su consentimiento o autorización. A continuación, ofrecemos algunos ejemplos de nuestros posibles usos/divulgaciones de su PHI. USOS Y DIVULGACIONES EN RELACIÓN A SU TRATAMIENTO, PAGO U OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA Podemos divulgar su PHI de la siguiente manera: Para tratamiento: Podemos divulgar su PHI a médicos, enfermeros y otros miembros del personal de atención médica para proporcionar, coordinar o administrar su atención, incluyendo el intercambio de información con entidades externas que proporcionen servicios auxiliares relacionados con su tratamiento, tales como servicios de laboratorio o radiología, para fines de consulta, o a agencias de salud involucradas en la provisión o coordinación de su atención. Para obtener un pago: Podemos usar o divulgar su PHI para la facturación y cobro de sus servicios de atención médica. Por ejemplo, podemos ponernos en contacto con su empleador para verificar su condición laboral, o bien divulgar parte de su PHI a Medicare/Medicaid o compañía aseguradora privada para solicitar el pago por los servicios prestados a usted. Para operaciones de atención médica: Podemos usar o divulgar su PHI durante el transcurso de operaciones de nuestro centro médico. Por ejemplo, podemos usar o divulgar información acerca de usted para coordinar nuestras actividades comerciales. Esto puede incluir la programación de sus citas, revisión de su atención, actividades de control de calidad, capacitación del personal y estudiantes de medicina, o para organizar y llevar a cabo otras actividades comerciales. Recordatorios de citas: Salvo que nos brinde instrucciones alternativas, podemos recordarle sobre sus citas telefónicamente, por email o mediante recordatorios enviados a su hogar, o comunicarnos con usted para ofrecerle alternativas de tratamiento u otros beneficios o servicios relacionados con la salud que pueden ser de su interés. USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN: Para usos y divulgaciones que van más allá de los fines de tratamiento, pago y operaciones necesitamos tener su autorización escrita, salvo que el uso o divulgación entre en una de las excepciones que se describen a continuación. Las autorizaciones se pueden revocar en cualquier momento para detener futuros usos/divulgaciones salvo que ya hayamos emprendido una acción contando con su autorización. USOS Y DIVULGACIONES QUE NO REQUIEREN CONSENTIMIENTO O AUTORIZACIÓN Divulgación a aquellas personas involucradas en la atención médica del individuo: El centro médico divulga información médica protegida a aquellas personas involucradas en la atención del paciente cuando el paciente lo aprueba, o cuando el paciente no se encuentra presente o capacitado para brindar su aprobación, y cuando tal divulgación se considera apropiada según el juicio profesional del centro. Cuando el paciente no se encuentra presente, el centro determina si la divulgación de la información médica protegida del paciente está autorizada por ley y si lo está, sólo se divulga la información directamente pertinente a la participación de la persona en la atención médica del paciente. El centro no divulga información médica protegida a alguien que se sospeche pueda ser un abusador, si, en su juicio profesional, hay un motivo para creer que dicha divulgación prodría ocasionarle graves daños al paciente. Aún más, el centro utiliza y divulga información conforme a lo establecido por la ley. Usos y divulgaciones requeridas por ley: Conforme a lo establecido por la ley, el centro divulga información médica protegida a funcionarios de salud pública. Esto incluye el informe de enfermedades contagiosas y otras afecciones, enfermedades de transmisión sexual, envenenamiento con plomo, síndrome de Reyes, y la denuncia obligatoria de lesiones, condiciones o procedimientos médicos, o enfermedades transmitidas por alimentos. El centro divulga información médica protegida relacionada con víctimas del abuso, abandono o violencia doméstica. El centro médico divulga información acerca de menores, adultos discapacitados, residentes de hogares para ancianos, o personas mayores de 60 años de edad, a quienes el centro considera razonablemente víctimas del abuso o abandono, a las autoridades pertinentes según lo exige la ley o, en caso de no exigirlo, si el individuo está de acuerdo con la divulgación. Esto incluye el abuso y abandono infantil, abuso y explotación de ancianos, abuso y abandono de residentes de hogares para ancianos, o abuso de adultos discapacitados. El centro médico informa al individuo sobre la denuncia salvo que el centro, en el ejercicio de su juicio profesional, considere que informar al individuo pondría al mismo en grave peligro o que se estaría informando a un representante personal al que el centro considera responsable del abuso, abandono o de otra lesión, y que informar a dicha persona sería perjudicial para el individuo según lo determinado por el juicio profesional del centro. Usos y divulgaciones para actividades de supervisión de la salud: El centro médico puede divulgar PHI conforme a lo establecido por ley para actividades de supervisión de la salud. La información puede ser utilizada y divulgada por asuntos de auditoría, investigación, certificación y otras actividades de supervisión de la salud, incluyendo, pero no limitándose a la revisión por pares de la atención médica administrada, o la revisión por pares de Medicaid o Medicare. Divulgaciones durante procesos administrativos y judiciales: En general, el centro médico puede divulgar información durante procesos administrativos y judiciales en respuesta a la orden de un tribunal administrativo o de justicia; o una citación, solicitud de exhibición u otro proceso legal, que no esté acompañado por una orden de un tribunal administrativo o de justicia. Divulgaciones por motivos de cumplimiento de la ley: El centro médico puede divulgar PHI a oficiales de la policía para cumplir con la ley. Los usos y divulgaciones relacionados con difuntos: El centro médico puede utilizar o divulgar PHI según lo requiera un médico forense o examinador médico y directores de funerarias conforme a lo establecido por la ley. Usos y divulgaciones relacionados con la donación de órganos y tejidos cadavéricos: El centro médico puede utilizar o divulgar información médica protegida para facilitar las donaciones de órganos o tejidos. Usos y divulgaciones para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad: El centro médico puede utilizar o divulgar información médica protegida a las autoridades de salud pública y otras conforme lo establecido por la ley para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad. Usos y divulgaciones para colaborar con funciones especializadas del gobierno: El centro médico puede utilizar o divulgar información médica de salud protegida para colaborar con actividades militares y de veteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, y otras actividades conforme a lo establecido por la ley. Usos y divulgaciones en situaciones de emergencia: El centro médico puede utilizar o divulgar información médica protegida según sea apropiado para proporcionar tratamiento en situaciones de emergencia. En aquellos casos en los que el centro médico no haya proporcionado previamente el Aviso de prácticas de privacidad a un paciente que recibe tratamiento directo en una situación de emergencia, el centro debe proporcionárselo lo antes posible después de la provisión del tratamiento de emergencia. Propósitos de comercialización: El centro médico no utiliza ni divulga información médica protegida con propósitos de comercialización. El centro médico participa en comunicaciones acerca de productos y servicios que alientan a los receptores de las mismas a comprar o utilizar el producto o servicio para el tratamiento, con el objetivo de dirigir o recomendar al individuo tratamientos alternativos, terapias, proveedores o establecimientos de atención médica. Estas actividades no se consideran comercialización. Propósitos de investigación: En algunas circunstancias, bajo la supervisión de una junta de privacidad, podemos divulgar PHI al personal de investigación y sus designados para contribuir con la investigación médica. Otros usos y divulgaciones: El centro médico no utiliza ni divulga información médica protegida a empleadores o patrocinadores de planes de salud, para aseguramiento y fines relacionados, o a corredores y agentes, o para la recaudación de fondos. Si un individuo desea que el centro médico revele su información médica protegida a empleadores o patrocinadores de planes de salud, para aseguramiento y fines relacionados, o a corredores y agentes, entonces puede ponerse en contacto con el centro y completar una debida autorización escrita. SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Usted tiene los siguientes derechos en relación a su PHI: A solicitar restricciones en los usos/divulgaciones: Usted tiene derecho a pedir que se restrinja el uso y/o divulgación de su información médica para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, a excepción de los usos o divulgaciones requeridos por la ley. Usted tiene derecho a pedir que se restrinja el uso y/o divulgación de información médica a familiares, amigos cercanos u otras personas que usted identifique como personas involucradas en su cuidado o el pago de su atención médica. El centro médico no está obligado a acceder a una solicitud de restricción. A pesar de que el centro médico aceptará y revisará todas las solicitudes de restricción de la divulgación de información médica protegida, el centro no está de acuerdo con las restricciones en el uso o divulgación de información médica protegida Todas las solicitudes de restricción de divulcaciones deben presentarse por escrito. Deben enviarse a la atención del responsable de privacidad del centro. El responsable de privacidad notifica al solicitante por escrito que el centro no acepta restricciones de divulgación. A solicitar comunicaciones confidenciales: El centro médico complace todas las solicitudes razonables de mantener la confidencialidad de las comunicaciones. El centro médico determina la viabilidad de una solicitud en base a la dificultad administrativa que implica acceder a la misma. Las solicitudes de comunicaciones confidenciales deben presentarse por escrito, deben especificar una dirección alternativa u otro método de contacto, y debe suministrar información acerca de la forma en la que se manejará su pago. La solicitud debe estar dirigida al responsable de privacidad del centro médico. No es necesario especificar los motivos de la solicitud. El centro complace todas las solicitudes razonables. La viabilidad de una solicitud se determina exclusivamente en base a la dificultad administrativa que implica acceder a la misma. El centro rechazará solicitudes debido a la dificultad administrativa: si no se suministra un método de comunicación independientemente verificable como una dirección postal o número de teléfono publicado para las comunicaciones, incluyendo la facturación; o si el solicitante no suministró información en cuanto a la forma de pago que se utilizará. El centro médico no rechazará una solicitud: si el solicitante indica que la comunicación lo pondrá en peligro; o en base a cualquier percepción de los méritos del pedido del solicitante. A inspeccionar y copiar su PHI: Salvo que su acceso esté restringido por razones de tratamiento claras y documentadas, usted tiene derecho a ver su PHI presentando una solicitud escrita. Responderemos su solicitud dentro de los 30 días. Si le negamos el acceso, le informaremos por escrito los motivos que tuvimos para rechazarlo y le explicaremos cualquier derecho que tenga de solicitar una revisión del rechazo. Si desea copias de su PHI, se puede imponer un cargo por copiado. Usted tiene derecho a elegir la parte de su información que desea copiar y a tener información previa sobre el costo de copiado. Las leyes de Illinois prohíben que los cargos superen los siguientes: cargo de manejo de $20 más 77 centavos por cada página de la 1 a la 25, 51 centavos por cada página de la 26 a la 50 y 26 centavos por cada página de la 51 hasta el final; más un cargo de $3.50 por radiografía. Todos los cargos se deben pagar al momento de retirarlas. El centro médico limita los cargos de acceso a los registros a los montos permitidos bajo la ley de Illinois. A solicitar una rectificación de su PHI: Si considera que hay un error o falta información en nuestro registro de su PHI, usted puede solicitar, por escrito, que corrijamos o agreguemos información al registro. Responderemos dentro de los 60 días de recibir su solicitud. Podemos rechazar la solicitud si determinamos que la PHI: (i) es correcta y está completa; (ii) no fue creada por nosotros y/o no forma parte de nuestros registros, o; (iii) si no se permite su divulgación. Todo rechazo incluirá los motivos que tuvimos para llegar a ese veredicto y una explicación de sus derechos de anexar a su PHI la solicitud y el rechazo, junto con cualquier declaración que usted proporcione en respuesta. Si aprobamos la solicitud de rectificación, cambiaremos la PHI y se lo informaremos a usted y a otras personas que necesiten saber acerca del cambio en la PHI. A averiguar sobre las divulgaciones que se hicieron: Usted tiene derecho a obtener una lista de cuándo, a quién, por qué motivo y qué contenido de su PHI se divulgó aparte de los casos de divulgación para fines de tratamiento, pago y operaciones; a usted, su familia; o conforme a su autorización escrita. La lista no incluirá ningún caso de divulgación realizada por motivos de seguridad nacional, a oficiales de la policía o establecimientos correccionales, o divulgaciones realizadas antes de abril de 2003. Responderemos a su solicitud escrita de dicha lista dentro de los 60 días de recibirla. Puede solicitar una de esas listas por año sin ningún costo. Se puede cobrar un cargo por solicitudes más frecuentes. A recibir este aviso: Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso y/o una copia electrónica por email si la solicita. Derechos individuales - Autorizaciones El centro médico obtiene una autorización escrita de un paciente o el representante del paciente para el uso o divulgación de información médica protegida para otros fines que no estén relacionados con el tratamiento, pago u operaciones de atención médica; sin embargo, el centro no buscará una autorización para el uso o divulgación de información médica protegida específicamente permitidos bajo la Regla de Privacidad en la ausencia de una autorización. El centro proporcionará a solicitud del paciente una copia de cualquier autorización iniciada por el centro (a diferencia de una solicitada por el paciente) y firmada por el paciente. El centro no condiciona el tratamiento de un paciente a la firma de una autorización, salvo que la divulgación sea necesaria para determinar el pago de una reclamación (excluyendo la autorización para el uso o divulgación de notas de psicoterapia); ni proporciona atención médica con el único propósito de crear información médica protegida para divulgarla a terceros (por ej., exámenes físicos previos al empleo o para obtener seguros de vida). El Estado de Illinois requiere una autorización escrita específica para revelar o divulgar información de tratamiento de salud mental, tratamiento del alcoholismo, tratamiento del abuso de drogas o información sobre VIH/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El centro médico permite que un individuo revoque una autorización en cualquier momento. La revocación debe presentarse por escrito y enviarse a la atención del responsable de privacidad del centro médico; sin embargo, en cualquiera de los casos el centro podrá utilizar o divulgar la información médica protegida en la medida que el centro haya emprendido una acción contando con la autorización. Derechos individuales - Renuncia de derechos El centro médico nunca exige que un individuo renuncie a ninguno de sus derechos individuales como una condición para la provisión de tratamiento, salvo en circunstancias muy limitadas permitidas bajo la ley Cómo presentar una reclamación sobre nuestras Práctica de privacidad: Si tiene preguntas sobre este Aviso, considera que hemos violado sus derechos de privacidad o no está de acuerdo con una decisión que tomamos en cuanto al acceso a su PHI, usted puede presentar una queja ante nuestro responsable de privacidad, en One Westbrook Corporate Center, Tower I, Suite 240, Westchester, Illinois 60154, número de teléfono (877) 632-6637 (877MD Bones). Usted también puede presentar una queja por escrito al secretario del Departamento de Servicios Humanos en: Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights, 233 North Michigan Avenue, Suite 240, Chicago, Illinois 60601. No tomaremos represalias en su contra si presenta una queja de ese tipo. Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2004 * He leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones explicados en el documento de Política Financiera. Políticas administrativa y financiera Quisiéramos agradecerle por haber elegido a Midwest Orthopaedics at Rush como su proveedor de servicios médicos. Como uno de nuestros pacientes, nos gustaría mantenerlo informado acerca de nuestras políticas administrativas y financieras actuales. Le solicitamos que lea y firme este documento antes de recibir cualquier tratamiento. Guarde este documento para referencia en el futuro. Cancelación de citas: En caso de no poder asistir a la cita que tiene programada, llame a nuestra oficina con 24 horas de anticipación para concertar una nueva. Esto nos permitirá atender a otro paciente en ese tiempo. Sin seguro: El pago deberá realizarse en el momento de recibir el servicio. En caso de no poder pagar la totalidad del saldo, deberá acordar previamente un plan de pago con nuestro representante de servicio al cliente o coordinador financiero. Seguro: Recuerde traer su tarjeta de seguro en el momento de su cita. En el caso de los planes de seguro con los que nosotros contratamos para formar parte de la red de proveedores, su compañía aseguradora requiere que todos los copagos se realicen en forma previa a la prestación de cualquier servicio. El requisito de copago no puede ser omitido por nuestro centro médico, dado que es un requisito para usted establecido por su compañía aseguradora. Si no tiene el copago en el momento de su visita, usted deberá entregarnos un documento de renuncia, por escrito, de su compañía aseguradora autorizando específicamente a Midwest Orthopaedics at Rush a omitir este requisito. Usted es responsable de cualquier coseguro, deducibles o servicios no cubiertos que no sean pagados por su seguro dentro del límite de tiempo establecido por la legislación estatal para realizar el pago de reclamaciones por atención médica. Usted recibirá una notificación de nuestra oficina indicándole los pagos realizados por su compañía aseguradora. Cualquier saldo remanente deberá ser abonado al momento de recibir tal notificación. HMO o POS: Respecto a los planes de seguro en los que participamos como proveedor, su compañía aseguradora requiere que usted obtenga una remisión de su médico primario (PCP) antes de recibir servicios de otro proveedor, traiga consigo dicha remisión. Es su responsabilidad conocer todos los requisitos de su seguro. Cualquier servicio recibido sin la remisión o autorización correspondiente, será su responsabilidad. Lesiones por accidentes automovilísticos: Si su lesión es consecuencia de un accidente automovilístico, le solicitamos nos suministre toda información que pueda ayudarnos a obtener el pago de sus reclamaciones por atención médica. Esta información puede incluir una copia del informe de la policía, copia del seguro de su auto, seguro médico, nombres e información de otras partes involucradas. Será su responsabilidad el pago por cualquier servicio que haya recibido y que no se haya remunerado. Lesiones por terceros: Si su lesión es el resultado de la negligencia de terceros, solicitamos que nos brinde toda información que nos ayude a obtener el reembolso por los servicios prestados a usted. Esta información puede incluir una copia del informe del accidente que detalle el número de denuncia y parte responsable, cobertura médica y/o información del abogado. Es su responsabilidad el pago por cualquier servicio que haya recibido y que no se haya remunerado. Compensación legal por accidentes de trabajo: Si su lesión es consecuencia de un accidente en su lugar de trabajo, asegúrese de contactar con su empleador e informarle sobre la lesión. Necesitaremos recibir información obligatoria de su empleador antes de que podamos procesar cualquiera de sus reclamaciones por atención médica. Su empleador deberá comunicarse con nuestro Departamento de Atención al Cliente. No informar a su empleador sobre la lesión que usted sufrió como corresponde puede tener como consecuencia el rechazo de su reclamación. Las reclamaciones rechazadas pueden convertirse en su responsabilidad financiera. Cheques devueltos: Se agregará un cargo de $30.00 a su cuenta por concepto de cheques devueltos por su banco, independientemente del motivo. Formularios de seguro o discapacidad: Se cobrará un cargo de $15.00 a $35.00 para completar formularios médicos (el monto depende del número de páginas y la complejidad de la información solicitada). El pago debe realizarse al momento de retirar los formularios. El plazo necesario para completar formularios es de 7 a 10 días. Si desea que se le envíen los formularios a su domicilio o a su compañía aseguradora, el pago deberá realizarse antes del envío. Historias clínicas: En caso de que usted lo solicite, le proporcionaremos una copia de su historia clínica. Deberá firmar una autorización de emisión en el momento de retirarla. Necesitamos un plazo de 7-10 días para preparar la copia de sus registros. Si desea recibir la copia en su domicilio, puede haber un cargo asociado para cubrir los gastos de envío por correo. Usted deberá abonar un cargo por copias adicionales de su historia clínica; las tarifas son las establecidas por la legislación estatal de Illinois. Radiografías: En caso de solicitarlo, le brindaremos copias de sus radiografías. Deberá firmar una autorización de emisión en el momento de retirarla. Necesitamos un plazo de 48 horas desde el momento de su solicitud. El cargo por cada radiografía es de $3.50, y deberá ser abonado en el momento de retirarlas. Si tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nuestro departamento de atención al cliente llamando al 877-632-6637. Gracias por permitirnos servirle. Responsabilidad financiera del paciente Reconozco la plena responsabilidad financiera por los servicios prestados por Midwest Orthopaedics at Rush. Comprendo que soy responsable por el pago puntual de cualquier porcentaje de los cargos que no estén cubiertos por el seguro, incluyendo deducibles y copagos. Comprendo que la cancelación de los copagos debe producirse en el momento del servicio, así como de todo saldo anterior que tenga pendiente. También acepto que el pago de beneficios autorizados por el seguro de Medicare se haga en mi nombre directamente a Midwest Orthopaedics at Rush por cualquier servicio médico o quirúrgico prestado. Acepto pagar honorarios razonables de abogados y los gastos de cobro en el caso de no cumplir con el pago de mis cargos. Firma ________________________________________ Fecha ________________________ Consentimiento para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica Por medio de la presente brindo mi consentimiento para que Midwest Orthopaedics at Rush use o divulgue, para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, toda la información médica protegida que contiene el registro del paciente _______________________________________. Para obtener una descripción más detallada de este consentimiento y otros usos y divulgaciones, revise nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Comprendo que Midwest Orthopaedics at Rush se reserva el derecho de cambiar las prácticas de privacidad que se describen en su Aviso. También comprendo que todo Aviso Revisado será publicado en el sitio Web de Midwest Orthopaedics at Rush, que estará disponible en todas las oficinas y que puedo solicitar que se me envíe una copia por correo. Comprendo que este consentimiento es válido hasta que yo lo revoque. Comprendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante una notificación escrita de mi deseo de hacerlo. Comprendo además que no podré revocar este consentimiento en casos en los que el médico ya cuente con el mismo para usar o divulgar mi información médica. La revocación escrita del consentimiento debe enviarse al consultorio del médico Firma ________________________________________ Fecha ________________________ Reconocimiento del Aviso de prácticas de privacidad Por medio de la presente acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de Midwest Orthopaedics at Rush. El Aviso de prácticas de privacidad proporciona información detallada sobre la forma en la que el centro médico puede usar o divulgar mi información médica confidencial. Comprendo que Midwest Orthopaedics at Rush se ha reservado el derecho de cambiar las prácticas de privacidad que se describen en el Aviso. Comprendo también que se me proporcionará o se pondrá a mi disposición una copia del Aviso revisado. Firma ____________________________________ Fecha _____________ Si usted no es el paciente, especifique su relación con el paciente ________________________ Políticas administrativa y financiera/Revisión: 10-03

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